Informed Consent for Telehealth Services

The Endeavor Health Informed Consent for Telehealth Services form explains how we provide care virtually, share your information, receive payment, and perform certain business functions.

Informed Consent for Telehealth Services – Illinois - English (PDF)

Consentimiento informado para servicios de telesalud – Illinois - Spanish (PDF)

الموافقة المبنية على المعرفة للرعاية الصحية عن بُعد - ولاية إلينوي - Arabic (PDF)

원격 의료 서비스에 대한 사전 동의 – 일리노이주 - Korean (PDF)

Świadoma zgoda na świadczenia telezdrowotne – Illinois - Polish (PDF)

Информированное согласие на предоставление медицинского обслуживания с использованием телемедицины, штат Иллинойс - Russian (PDF)

Інформована згода на послуги телемедицини – Іллінойс - Ukrainian (PDF)

Bản Chấp Thuận Có Hiểu Biết đối với Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Từ Xa (Telehealth) – Illinois - Vietnamese  (PDF)

Revised and effective as of January 04, 2024.